1. שם משתמש  (לפחות 4 תוים באנגלית)
2. סיסמה   (לפחות 4 תוים)
3. שם פרטי
4. שם משפחה
5. קבוצה
6. תאריך לידה  
7. טלפון בבית
8. טלפון נייד
9. דואל
10. רישום לסביבה אם ידוע לך מספר הסביבה, רשום כאן.
11. מוסד לימודים
12. מחזור